肥胖已成为全球范围内最严峻的公共健康问题之一，被称为“无声的流行病”。数据显示，全球超重与肥胖人群比例已逼近50%[1]，而中国成人肥胖与超重率更是高达65%[2]，肥胖及其相关代谢紊乱正悄然成为心血管疾病、糖尿病等多种慢性病的重要推手。尤其值得关注的是，肥胖往往与血脂紊乱如影随形，两者如同“孪生兄弟”，相互加剧，显著提升心血管事件的发生风险。

在中华医学会第二十二次内分泌学学术会议（CSE 2025）上，四川大学华西医院张雨薇教授作了题为《肥胖患者血脂管理：从机制到临床实践》的专题报告，深入剖析肥胖相关血脂异常的病理机制与管理策略，从最新国际定义到个体化干预路径，为临床工作者提供了兼具前沿性与实用性的综合解决方案。

肥胖再定义：它不只是“胖”，更是需要终身管理的慢性病！

张雨薇教授强调，肥胖不仅仅关乎体形，更是一种需要严肃对待的慢性疾病。2024年，欧洲肥胖研究协会（EASO）更新了肥胖的定义，明确将其认定为“一种多因素、慢性、复发性疾病，以异常和/或过量脂肪堆积为特征，并对健康构成威胁”[3]。张教授指出，这一更新具有重要意义，它将肥胖提升至与糖尿病、高血压同等重要的慢性病管理地位，提示临床工作者和患者：肥胖需要系统、持续且科学的长期干预。

在诊断方面，张教授提出肥胖的判定应基于两个核心要素：一是体脂的过多沉积，二是脂肪堆积导致器官或整体功能出现临床异常。张教授还呼吁重视中心性肥胖的评估，主要指标包括腰围（男性≥90cm，女性≥85cm）、腰臀比（男性≥0.90，女性≥0.85）、腰高比（≥0.5提示风险升高，≥0.6为高风险）以及内脏脂肪面积（VFA≥80cm²）。张教授表示，BMI仅可作为初步筛查工具，而非诊断金标准，临床实践中应综合多项指标进行判断。为更精准评估体脂和内脏脂肪，张教授介绍了体成分检测技术，如双能X线吸收测定（DEXA）和生物电阻抗分析。这些方法可提供体脂率、肌肉量和内脏脂肪面积等多项数据，既有助于制定个体化减重目标，也可用于治疗过程中的动态比较，为肥胖诊断与管理提供客观、可视化的依据。

肥胖与血脂异常：协同升高心血管风险，防控刻不容缓

张雨薇教授指出，肥胖与血脂异常在临床常如影随形，二者协同增加心血管风险。一项基于中国人群的研究显示，在2030名受试者中，血脂异常患病率约为40%，而肥胖人群这一数字攀升至接近60%。尤其值得注意的是，中心性肥胖患者发生血脂异常的风险是非肥胖人群的2倍（95%CI：1.62–2.46），且BMI和腰围均与血脂异常风险呈现明确的“量效关系”—即数值越高，罹患血脂异常的风险越大[4]。

肥胖显著加剧心血管疾病（CVD）的发生与死亡风险。相关研究表明，与体重正常者相比，超重和肥胖个体发生CVD的风险分别增至1.41倍和1.67倍，严重肥胖者甚至可升高至3.14倍（表1）[5]。张教授特别强调，极低密度脂蛋白（VLDL）代谢异常是肥胖相关心梗风险的核心机制之一，研究显示VLDL可解释约39.6%的心梗风险，远高于血压（17%）和血糖（8.6%）的贡献占比（表2）[6]。

面对这一严峻的公共健康挑战，张教授呼吁：肥胖及相关血脂紊乱的管理已到了刻不容缓的程度。

表1 不同肥胖程度对CVD发生风险的影响

表2 VLDL代谢异常、血压及血糖对心肌梗死风险的贡献占比

核心机制剖析：胰岛素抵抗是肥胖合并血脂异常关键驱动因素

张雨薇教授剖析了肥胖合并血脂异常的病理生理机制，并指出其核心在于胰岛素抵抗。在正常生理状态下，胰岛素能够有效抑制激素敏感性脂肪酶（HSL），从而减少脂肪分解和游离脂肪酸（FFA）的释放；同时增强脂蛋白脂酶（LPL）的活性，促进极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒的清除。然而，在肥胖状态下，过量的脂肪堆积引发慢性低度炎症及脂肪因子分泌紊乱，导致机体出现胰岛素抵抗。胰岛素信号转导受阻打破了原有的脂代谢平衡，其后果是LPL活性下降、肝脏VLDL合成与分泌增加。这进一步引起一系列血脂谱的典型改变：甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、载脂蛋白B（ApoB）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平上升，同时小而密LDL颗粒比例增加，形成致动脉粥样硬化性极强的混合型血脂异常。

张教授强调，很多肥胖患者尽管空腹血糖处于正常范围，但胰岛素抵抗可能早已存在，并悄无声息地扰乱血脂代谢，因此早期识别和管理胰岛素抵抗对阻断心血管风险链至关重要。

筛查与风险评估：早期识别与精准干预是关键

张教授强调，全面而早期的筛查是管理肥胖相关血脂异常的基石，所有肥胖个体均应接受系统的血脂筛查。除血脂外，还应综合评估血压、心血管总体风险、代谢相关脂肪肝病（MASLD）及肝功能等指标，以全景式把握代谢健康状况。

在血脂指标的选择上，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）被证实能更准确预测动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。张教授特别提到，2019年欧洲心脏病学会与欧洲动脉粥样硬化学会联合发布的血脂异常管理指南中，已将载脂蛋白B（ApoB）列为关键指标，因其直接反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数。该指南进一步建议，当LDL-C与ApoB结果不一致时，应以ApoB升高作为风险判断依据[7]。这一建议也得到2024年美国国家脂质协会（NLA）共识[8]的明确支持，为临床实践提供了清晰、统一的参考。

综合管理策略：减重联合降脂，双重路径改善代谢结局

张雨薇教授系统阐述了肥胖合并血脂异常的管理思路。她指出，目前虽尚无专门针对该类人群的管理指南，但临床实践中已形成清晰共识，即应采取“减重”与“依据心血管风险分层强化降脂”并重的综合策略。对普通肥胖人群，建议在6个月内实现体重下降5%–10%，若减重幅度超过15%，还可显著降低心血管事件风险及全因死亡率。

 

  •  

    生活方式干预是基石：张教授强调，即使体重未见大幅下降（BMI降幅不明显），优化饮食结构本身即可改善血脂谱。限制能量摄入可在12–18个月内实现体重降低3%–5%，极低热量饮食模式则可达到10%的减重效果。在运动方面，应推行个体化运动处方，其中抗阻训练对血脂管理的效益可能优于单纯有氧运动。干预效果存在明确的“剂量-效应”关系，即干预时间越长，代谢获益越显著。

     

 

 

  •  

    药物辅助减重：2025加拿大肥胖用药指南[9]明确支持长期应用减重药物。GLP‑1/GIP双受体激动剂等药物在实现体重减轻（5%–21%）的同时，也可显著降低LDL‑C水平。

     

 

 

  •  

    代谢手术的作用：代谢手术在长期维持体重和改善血脂方面效果可能优于单纯药物治疗，尤其在重度肥胖患者中地位重要。

     

 

在降脂药物治疗方面，目前证据未提示降脂药在肥胖与非肥胖人群中的疗效存在显著差异。张教授建议对超高危人群降脂目标为LDL-C<1.8mmol/L。他汀类药物仍为一线选择，国内指南推荐从中等剂量起始，必要时可联合依折麦布、PCSK9抑制剂或高纯度ω-3脂肪酸（适用于高甘油三酯血症）。张教授提醒，对于肾功能不全患者，阿托伐他汀无需调整剂量，而瑞舒伐他汀需谨慎使用。